Corte dei Conti: relazione Inps, esercizio 2017, i medici esterni

Vediamo cosa dice la delibera 132 della Corte dei Conti sulla relazione Inps, esercizio 2017, in merito ai medici esterni, quei medici, cioè, che in regime di “convenzione” unilaterale con l’ente svolgono in tutto e per tutto la stessa attività dei medici “interni” dipendenti a 360° di medicina Inps (assistenziale, previdenziale, contenzioso).

senza i quali sarebbe comunque impossibile svolgere gli accertamenti previsti

delibera_132_2018

Ne abbiamo stralciato alcuni passi tra i più significativi.

7. Le prestazioni

7.1 La spesa per l’erogazione delle prestazioni istituzionali – che costituisce la voce più rilevante di uscite correnti per l’Istituto – ammonta nel 2017 a 312,149 md, di cui 274,429 md riferiti a prestazioni pensionistiche (incluse quelle di invalidità civile) e 37,720 md a prestazioni temporanee ed altri interventi a sostegno del reddito, come riepilogato nella tabelle 29.

7.2.1 Nel corso del 2017 sono state liquidate 690.881 nuove prestazioni previdenziali e 49.355 prestazioni assistenziali, con un incremento, rispettivamente, del 15,7 per cento e del 21 per cento rispetto al 2016. Ad esse si aggiungono 452.998 nuove prestazioni erogate agli invalidi civili, in lieve diminuzione (-0,3 per cento) come riassunto in tabella 33.

7.3 In materia di invalidità civile, numerose sono state negli ultimi anni le iniziative intraprese dall’Istituto per dare attuazione alle disposizioni normative susseguitesi nel tempo, che hanno ampliato la sfera di competenza in tale ambito. Gli interventi più rilevanti hanno riguardato la telematizzazione dell’intero procedimento (dalla redazione del certificato introduttivo, all’invio della domanda, alla convocazione a visita fino alla redazione del verbale da parte delle commissioni Asl) adottata a seguito dell’entrata in vigore della legge 3 agosto 2009, n. 102 che, all’art. 20, ha previsto l’integrazione delle commissioni mediche Asl con un medico Inps, l’obbligo di presentazione della domanda e del certificato introduttivo all’Istituto stesso e l’attribuzione in via definitiva della competenza sull’accertamento della permanenza dei requisiti sanitari di invalidità civile. La disposizione ha altresì stabilito che l’accertamento sanitario definitivo è effettuato dall’Inps. La previsione normativa e le soluzioni procedurali individuate non hanno consentito tuttavia di superare la criticità più rilevante che – ai fini della snellezza, celerità e uniformità dell’iter procedimentale sull’intero territorio nazionale, che il legislatore si prefiggeva di realizzare – è, tuttora, rappresentata dal permanere di più soggetti coinvolti.

Va ricordato, in proposito, come il primo accertamento dei requisiti sanitari rimanga, infatti, di competenza delle Commissioni Asl (benché integrate da un medico Inps), mentre l’accertamento definitivo, le revisioni, le verifiche sono di competenza dell’Istituto, che vi adempie attraverso le Commissioni medico legali (Cml), con funzione di definizione/validazione dei verbali Asl, e la Commissione medica superiore (Cms), con funzione di monitoraggio complessivo.

Pure di competenza dell’Istituto è l’intera fase amministrativa relativa alla concessione dei benefici/prestazioni che scaturiscono dal riconoscimento dello status di invalido civile; competenza che le regioni hanno trasferito all’Inps in virtù della firma dell’accordo quadro tra il Ministero del lavoro e la Conferenza Stato-Regioni, in attuazione del comma 4 del sopracitato art. 20 della legge n. 102/200989.

Nel tentativo di superare le difficoltà dovute ad un iter procedimentale frazionato tra più soggetti, tradottosi in tempi eccessivamente lunghi per l’utenza, è intervenuta la legge 15  luglio 2011, n. 111 che all’art. 18 ha previsto la stipula di convenzioni con le regioni (anche in deroga alla normativa vigente) volte ad attribuire all’Istituto le funzioni relative al primo accertamento dei requisiti sanitari. In applicazione di detta disposizione è stato adottato (determinazione presidenziale n. 141 del 13 settembre 2017) il nuovo schema di convenzione quadro tra Inps, regioni ed aziende sanitarie, in sostituzione dello schema previsto dalla determinazione n. 429 del 2011 – di cui si è ampiamente detto nei precedenti referti al Parlamento, cui si fa rinvio – risultato di difficile attuazione.

La principale novità del nuovo schema è rappresentata dalla compartecipazione delle regioni agli oneri sostenuti dall’Inps per lo svolgimento degli accertamenti sanitari, tra i quali rientra il costo per il convenzionamento dei medici esterni, di cui l’Istituto si serve per l’espletamento dei compiti ad esso attribuiti in tema di invalidità, senza i quali sarebbe comunque impossibile svolgere gli accertamenti previsti e che comporta l’impegno di ingenti risorse economiche.

Le regioni che nel 2018 hanno aderito al nuovo schema sono il Lazio (Asl Roma1 e Frosinone)90, la Campania (province di Avellino, Benevento, Caserta e Salerno) e il Friuli Venezia Giulia (provincia di Pordenone) con cui, già a partire dal 2013/2014, erano in vigore protocolli di intesa a carattere sperimentale, di durata annuale più volte rinnovati.

In base a tali nuovi accordi gli oneri a carico della Regione Campania sono stati quantificati in circa 5,161 md, cui sono da detrarre i costi del personale Asl messo a disposizione dell’Istituto per svolgere gli accertamenti sanitari, per un importo di 3,465 md, con una differenza pari a 1,696 md. La quantificazione degli oneri a carico della Regione Lazio ammonta complessivamente a 1,547 md mentre quelli a carico del Friuli Venezia Giulia sono pari a 262 ml.

Alle tre regioni sopra citate si affiancano Sicilia, Veneto – limitatamente al territorio di alcune province – e la Basilicata che, a quanto risulta, non hanno al momento rinnovato l’accordo con l’Inps sulla base del nuovo schema. Il rapporto convenzionale con queste regioni rimane, pertanto, regolato sulla base del vecchio schema. Alcune delle convenzioni in essere risultano scadute o in scadenza nel corso del 2018, per cui si attendono gli esiti di eventuali rinnovi.

In data 18 maggio 2017 è stato sottoscritto il protocollo di intesa sperimentale anche con la Regione Calabria, divenuto operativo a partire dal dicembre dello stesso anno, che prevede a carico del bilancio regionale gli oneri per oculisti, otorinolaringoiatri, operatori sociali e medici di categoria.

Va infine ricordato che, nell’ambito dei nuovi e maggiori compiti assegnati all’Inps in materia, l’art. 25, c. 6 bis, della l. 11 agosto 2014, n. 144 ha attribuito, in via definitiva, all’Istituto (cui compete la convocazione a visita nei casi di invalidità civile in cui sia prevista la rivedibilità) la competenza in materia di revisioni ordinarie.

7.3.1 Per quanto attiene all’attività ordinaria svolta dall’Istituto nel 2017 si assiste ad un incremento delle richieste di accertamento sanitario inoltrate (+2 per cento), in coerenza con l’andamento fatto registrare negli ultimi anni; complessivamente esse ammontano a 2.457.267.

A fronte dell’aumento delle domande, nel 2017 si riscontra un corrispondente incremento dei verbali definiti (2.210.535 rispetto ai 2.184.438 del 2016) mentre le prestazioni liquidate risultano essere in leggero calo (444.096 rispetto a 447.439 nel 2016). I verbali pervenuti dalle Asl nel 2017 sono stati 1.919.990, di cui circa il 35 per cento emanati con la partecipazione di un medico Inps.

I tempi medi di liquidazione delle prestazioni, comprensivi della fase di accertamento sanitario, sebbene in generale miglioramento rispetto agli anni precedenti, risultano ancora eccessivamente dilatati (mediamente 162 gg. per l’invalidità civile; 231 gg. per la sordità e 208 gg. per la cecità) e vedono ancora lontano l’obiettivo del termine massimo di 120 giorni dalla data della domanda. I principali miglioramenti si registrano nella gestione del subprocedimento concessorio che, grazie ai progressi ottenuti nell’organizzazione delle fasi di lavorazione dei modelli per la richiesta di prestazioni legate al riconoscimento dello stato di invalido civile, hanno fatto registrare una complessiva contrazione dei tempi di liquidazione.

Le difficoltà nel far fronte con tempestività alla crescita delle domande è da attribuire, secondo quanto riferisce l’Amministrazione, al progressivo accumulo di pratiche caratterizzate da particolari livelli di complessità che comportano il ricorso a visite domiciliari o specialistiche, unitamente alla riduzione del numero di medici convenzionati (900 unità da maggio 2016, in luogo di 969).

Nelle regioni in cui l’intera gestione del procedimento di riconoscimento dello status di invalido civile è stato affidato all’Inps, tramite convenzione – in attuazione della citata legge n. 111/2011 – si è registrato, rispetto al periodo precedente l’adozione dei protocolli sperimentali, una contrazione dei tempi di risposta all’utenza oltre che l’omogeneizzazione delle modalità di accertamento e l’ottimizzazione del processo, in termini di tracciabilità e trasparenza.

Va tuttavia rimarcato come nel 2017, analogamente alla tendenza fatta registrare nel 2016, i tempi medi della fase sanitaria risultano in aumento, fatta eccezione per Lazio e Veneto che evidenziano dei pur minimi miglioramenti.

Simile aggravio nei tempi è da imputare alle pratiche di revisione (475.000 nel 2017) che, tanto nelle regioni convenzionate che non, sono divenute di competenza dell’Istituto con l’entrata in vigore della citata l. n. 144/2014 e che rappresentano un non trascurabile aumento del carico di lavoro dei medici.

In riferimento agli accertamenti sanitari per revisione l’Istituto ha posto particolare attenzione alla gestione degli assenti a visita. Va infatti ricordato che, in base al disposto normativo, nelle more dell’effettuazione delle visite di revisione, i soggetti interessati conservano tutti i diritti acquisiti in materia di benefici, prestazioni e agevolazioni di qualsiasi natura fino alla conclusione dell’iter di verifica; in tal modo le prestazioni non sono più sospese, ma continuano ad essere erogate e la loro eventuale non conferma, in caso di esito negativo della verifica, produce effetti dal primo giorno del mese successivo alla data di chiusura del verbale di revisione e non già dalla data di scadenza fissata nel precedente verbale. Per arginare tale fenomeno l’Istituto ha stabilito – a partire da dicembre 2017 – l’immediata sospensione in via automatica della prestazione in pagamento, in tutti i casi in cui sia stato accertato l’esito postale di avvenuta consegna o di compiuta giacenza. Parallelamente è stata avviata la sperimentazione di altri strumenti per la convocazione a visita. Sperimentazione positivamente conclusasi nelle sedi provinciali e territoriali di Lazio, Puglia e Dcm di Roma e che, pertanto, nel 2018 è stata estesa all’intero territorio nazionale.

Gli accertamenti sanitari per revisione rientrano nell’attività di verifica che l’Inps svolge tanto in via ordinaria che straordinaria.

Le revoche totali di prestazioni (nel numero di 36.831) hanno consentito una minore spesa per circa 108 ml, importo che, sommato ai risparmi derivanti dalle prestazioni ricostituite, ha consentito di raggiungere un risultato pari a oltre 154 ml. È da rilevare, infine, come perduri il mancato aggiornamento delle tabelle indicative delle percentuali di invalidità per le menomazioni e le malattie invalidanti, approvate con un decreto  del Ministero della salute risalente al 5 febbraio 1992, che costituisce uno strumento essenziale di omogeneizzazione e oggettivazione dei giudizi medico legali.

7.3.2 Per assolvere ai compiti in materia di invalidità civile, come detto in precedenza, si è reso indispensabile da parte dell’Inps, il ricorso ai servizi di medici esterni convenzionati, il cui fabbisogno, dal 2009 ad oggi, è andato aumentando in funzione di successive riduzioni della dotazione organica (che non hanno risparmiato l’area dei medici), nonché dei pensionamenti e del blocco del turn over, cui, peraltro, ha corrisposto l’aumento delle competenze dell’Istituto in materia.

Nel corso del 2016, il numero di medici convenzionati – a fronte di un fabbisogno stimato di oltre 1.000 unità – è sceso da 969 a 900, a seguito della conclusione della procedura selettiva bandita con determinazione presidenziale n. 147 del 12 novembre 2015. I contratti in essere con detti medici, di durata annuale, possono essere prorogati fino al 31 dicembre 2018, secondo le necessità dell’Istituto.

Nelle Regioni Campania, Lazio e Friuli Venezia Giulia (per la provincia di Pordenone) – che hanno sottoscritto con Inps la nuova convenzione per l’affidamento all’Istituto del primo accertamento sanitario in materia di invalidità civile – è stato autorizzato, per il 2018, lo scorrimento delle graduatorie regionali dei medici esterni per far fronte all’aumentato carico di lavoro, nella misura, rispettivamente, di 57 unità, 139 unità e 2 unità. Come previsto dalla convenzione, gli oneri per lo svolgimento delle attività di accertamento sanitario, inclusi quelli per il convenzionamento di medici esterni, sono posti a carico delle regioni stesse.

La spesa sostenuta per la remunerazione delle prestazioni rese dai componenti esterni delle Commissioni per l’accertamento dell’invalidità civile, handicap e disabilità ha fatto registrare nel 2017 un onere pari 47,9 ml, per circa il 90 per cento riferito ai medici esterni e per il restante 10 per cento ai medici di categoria e operatori sociali.

Oltre ai professionisti esterni e ai medici di lista per l’effettuazione delle visite fiscali, l’Istituto continua ad utilizzare strutture sanitarie o specialisti convenzionati per gli accertamenti diagnostici – con cui è attualmente in vigore apposita convenzione (determinazione n. 11/2015) e per i quali è in fase di istituzione una specifica sezione nell’Albo informatizzato dei fornitori – nonché dei medici rappresentati delle associazioni di categoria.

Il contratto in essere con questi professionisti è giunto a scadenza in data 30 giugno 2016. In data 24 giugno 2016 è stata adottata la determinazione presidenziale di disciplina del nuovo schema di contratto con validità annuale (fino al 30 giugno 2017), per un importo pari a 3 ml.

Alla luce di quanto detto, emerge la necessità di rideterminare globalmente il quadro di riferimento per l’utilizzo di professionisti esterni nell’area medico legale dell’Istituto – anche attraverso la revisione della normativa di riferimento, là dove necessario – per garantire la qualità dei servizi erogati agli utenti, il pieno assolvimento dei compiti sanitari e il contenimento della spesa.

10.9 La Gestione per l’erogazione delle pensioni, assegni e indennità agli invalidi civili (art. 130 del d.lgs. 31 marzo 1988, n. 112) è, come già detto, integralmente finanziata dallo Stato attraverso la Gias. Nella tabella 59 sono esposti gli oneri afferenti le prestazioni erogate al 31 dicembre 2017, poste a confronto con gli analoghi valori del 2016.

La tabella mostra un incremento della spesa complessiva per 72 ml, determinato da un aumento dell’indennità di accompagnamento (+111 ml) che compensa una diminuzione della spesa per pensioni (-38 ml). Quanto al numero dei trattamenti in essere a fine esercizio, passano per gli invalidi civili dai 2.460.869 del 2015 ai 2.495.111; per i ciechi dai 123.995 ai 122.945; per i sordomuti dai 43.536 ai 43.707.

9. IL CONTENZIOSO

9.1 L’andamento del contenzioso giudiziario ordinario in ambito previdenziale e assistenziale è esposto nella tabella 52 con riferimento all’arco temporale 2008-2017106.

I dati rappresentati nella tabella mostrano, negli esercizi 2009 e 2010, un picco nei giudizi avviati unitamente a un progressivo tendenziale decremento negli anni successivi, comunque contraddistinti dalla sensibile, minore entità dei giudizi stessi e della giacenza complessiva. A esplicazione di siffatto andamento deve essere considerato come dal 1° aprile 2007, con il subentro al Ministero dell’economia nelle controversie instaurate da tale data, l’Inps si è visto attribuire piena legittimazione passiva in materia di invalidità civile e, sino al 2012, il contenzioso relativo si è attestato attorno al 50 per cento sui giudizi avviati, con una incidenza di oltre il 40 per cento sul totale di quelli pendenti.

L’andamento generale consegue anche a una diversa circostanza, da ricondurre ad aree geografiche maggiormente critiche per attivazione di azioni giudiziarie contro l’Istituto nelle materie previdenziali e, principalmente, nelle prestazioni a sostegno del reddito e nella previdenza agricola (fenomeno, quest’ultimo, concentrato nella regione Puglia e, in particolare, nella provincia di Foggia).

L’aggravarsi delle segnalate criticità ha condotto l’Istituto ad adottare, già nel 2009, linee di intervento finalizzate a contenere il contenzioso sia sul versante amministrativo che su quello giudiziario. Pur in assenza di un piano organico che tenesse in evidenza misure adottate, costi e risultati ottenuti107, l’Istituto si è dotato di un assetto territoriale dell’avvocatura interna basato su un modello organizzativo e funzionale che tiene in considerazione un andamento dei giudizi contraddistinto dalla flessione nelle regioni del nord e dalla crescita in quelle del centro sud. Le misure introdotte hanno, inoltre, previsto il ricorso a professionisti esterni all’Istituto per le attività procuratorie di domiciliazione e di sostituzione in udienza degli avvocati dell’Istituto, nonché alla pratica forense presso l’avvocatura Inps.

Nel contesto delineato, a un progressivo minor numero dei giudizi avviati e a un miglioramento dell’indice di giacenza contribuiscono sia il contenzioso nella materia assistenziale, sia quello nel settore previdenziale. Quanto all’invalidità civile, la cennata tendenza è, comunque, in via principale effetto degli interventi normativi che hanno introdotto l’accertamento tecnico per la verifica preventiva obbligatoria delle condizioni sanitarie legittimanti la pretesa fatta valere (Atpo); hanno configurato l’eventuale successiva fase come giudizio di merito in un unico grado, eliminando il doppio grado di giurisdizione (art. 38, c. 1, lett. b), d.l. 6 luglio 2011, n. 98); hanno, infine, attribuito ai funzionari amministrativi dell’Istituto la rappresentanza e difesa in giudizio, con esclusione di quello in Cassazione.

In conseguenza di queste misure, dal 2013 i nuovi giudizi connessi all’invalidità civile sono scesi ben al di sotto del 50 per cento del totale di quelli avviati e la giacenza a meno del 40 per cento di quella complessiva. Per quanto attiene al contenzioso previdenziale l’andamento è effetto, in particolare, di iniziative straordinarie assunte in via amministrativa nelle sedi critiche, ma anche dell’intervento normativo (art. 38, c.1, lett. a), del citato d.l. n. 98/2011) che ha disposto l’estinzione di diritto dei processi di primo grado in materia previdenziale di valore compreso nei 500 euro. A complemento dei fenomeni evidenziati, quale specifica della definizione generale dei procedimenti, la tabella 53 mostra l’andamento, nel decennio 2008-2017, delle sentenze favorevoli all’Istituto rispetto alle sfavorevoli. È indicato nella voce “altro” il consistente apporto, sulla chiusura dei procedimenti e conseguentemente sulla giacenza, del riordino degli archivi informatici al fine di avere contezza della reale consistenza e delle tipologie di contenzioso in essere, nonché delle definizioni d’ufficio, sommato alla cessata materia del contendere e alle estinzioni di diritto ex art. 38, c.1, lett. a), d.l. n. 98/2011.

La tabella 53 mostra anche come il rapporto tra le sentenze favorevoli e le sfavorevoli all’Istituto sul numero totale – che rappresenta l’indice dell’efficacia dell’azione legale – si inverta a partire dal 2009 e si attesti su valori prossimi al 60 per cento di pronunce favorevoli.

9.2 In continuità con le misure di cui è sopra cenno intese a fronteggiare il cospicuo contenzioso gestito dall’avvocatura interna, nel corso del 2017 è stato modificato l’assetto organizzativo dell’Area professionale legale nelle sue articolazioni centrali e territoriali, ridefinendone le competenze, per renderlo maggiormente coerente con quello assunto dall’Istituto108. L’amministrazione ha intrapreso anche iniziative di sussidiarietà, consistenti nella cura a distanza dell’affare legale nella sua interezza109 ed è stato approvato il Piano nazionale difesa legale a distanza per il biennio 2017-2018, per una ridistribuzione dei carichi di lavoro degli avvocati in forza presso le diverse sedi territoriali tramite l’invio telematico degli atti redatti in difesa dell’Istituto110. È da sottolineare come la sussidiarietà sia rivolta alle sei regioni che nel 2017 hanno registrato un contenzioso pendente pari all’85,6 per cento dell’intero carico nazionale.

Quanto all’andamento del fenomeno nell’anno in esame, continua il miglioramento del contenzioso complessivo, che rimane, però, ancora di un qualche rilievo con riguardo, in particolare, all’entità dei procedimenti giurisdizionali in tema sia contributivo che previdenziale, che sommati rappresentano il 71,8 per cento nell’incidenza sul totale dei giudizi pendenti e il 66,8 per cento dei nuovi giudizi.

La tabella 54 registra la flessione del numero dei procedimenti giurisdizionali avviati (3,6 per cento) e dei giudizi definiti (4,1 per cento) ed evidenzia come l’andamento delle giacenze sia complessivamente migliorato del 3,4 per cento.

In controtendenza alla generalizzata diminuzione dei giudizi avviati, oltre all’ “altro contenzioso” costituito generalmente da indebiti (+1,9 per cento), aumentano anche i nuovi ricorsi di parte avversa sia in materia contributiva112 (+1,7 per cento), sia per prestazioni pensionistiche (+14,7 per cento). Fra questi ultimi si segnalano quelli per l’attuazione della sentenza della Corte Costituzionale del 10 marzo 2015, n. 70, che ha dichiarato l’illegittimità della disposizione di legge che prevede la rivalutazione automatica nella misura del 100 per cento per gli anni 2012 e 2013 esclusivamente ai trattamenti pensionistici di importo complessivo fino a tre volte il trattamento minimo.

Sotto il profilo dell’efficacia dell’azione legale, gli esiti favorevoli all’Istituto, in rapporto alle sentenze pronunciate, si attestano sul 57,9 per cento, segnando un decremento del 5,9 per cento sul 2016. Il peggioramento di maggior rilievo interessa i giudizi di tipo contributivo in cui l’incidenza delle sentenze favorevoli sulle definite diminuisce del 12,5 per cento ed è effetto della sentenza della Corte di Cassazione, sezioni unite, n. 23397/2016, che fissa definitivamente la prescrizione dei crediti oggetto di cartella esattoriale o di avviso di addebito nell’ordinario termine quinquennale, eccetto i casi in cui la sussistenza del credito non sia stata accertata con sentenza passata in giudicato o a mezzo di decreto ingiuntivo113. In controtendenza, il miglioramento in materia di prestazioni a sostegno del reddito (+11,7 per cento) è dovuto alla definizione di diversi giudizi in ordine al salario reale.

Quanto al contenzioso assistenziale ordinario, la gestione è stata affidata per il 79,3 per cento agli uffici legali e per il 20,7 per cento ai funzionari amministrativi preposti al contenzioso per invalidità civile. La diminuzione dei carichi complessivi di primo e secondo grado (-6,3 per cento) è anche da imputarsi al progressivo esaurimento del contenzioso precedente l’introduzione dell’Accertamento tecnico preventivo obbligatorio (Atpo) di cui s’è detto nel paragrafo precedente.

La tabella 55 illustra, a completamento, il procedimento di Atpo, affidato ai funzionari amministrativi per l’invalidità civile e agli uffici legali per l’invalidità pensionabile.

10. I RISULTATI DELLE SINGOLE GESTIONI

10.9 La Gestione per l’erogazione delle pensioni, assegni e indennità agli invalidi civili (art. 130 del d.lgs. 31 marzo 1988, n. 112) è, come già detto, integralmente finanziata dallo Stato attraverso la Gias. Nella tabella 59 sono esposti gli oneri afferenti le prestazioni erogate al 31 dicembre 2017, poste a confronto con gli analoghi valori del 2016.

La tabella mostra un incremento della spesa complessiva per 72 ml, determinato da un aumento dell’indennità di accompagnamento (+111 ml) che compensa una diminuzione della spesa per pensioni (-38 ml). Quanto al numero dei trattamenti in essere a fine esercizio, passano per gli invalidi civili dai 2.460.869 del 2015 ai 2.495.111; per i ciechi dai 123.995 ai 122.945; per i sordomuti dai 43.536 ai 43.707.