LINEE GUIDA IN ATTUAZIONE DEL DECRETO DEL MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI, DI CONCERTO CON IL MINISTRO DELLA SALUTE, 11 GENNAIO 2016, PREVISTO DALLART. 25 DEL D. LGS. 14 SETTEMBRE 2015, N. 151”.

La previsione di esenzione in precise fattispecie dall’obbligo di reperibilità del lavoratore assente per incapacità temporanea allo svolgimento del lavoro specifico, introdotta per i pubblici dipendenti con DPCM 18.12.2009 n. 206, del tutto di recente è traslata con modifiche anche nella disciplina riguardante i lavoratori subordinati del privato.

L’impatto della novella regolamentare sull’organizzazione del lavoro, in rapporto alle presenze giornaliere dei lavoratori, e sulla governance assicurativo- previdenziale non è di trascurabile profilo ove non fosse oculatamente soppesato il giudizio medicolegale e garantito in ogni caso il sistema dei controlli, anche perché è fissato un tetto massimo di 180giorni di comporto!

L’intento di tutela che si evince dal Regolamento in parola è che si vogliono tutelare da restrizioni temporali quei lavoratori in malattia, qualora entrino in gioco:

un vulnus funzionale intenso e inconsueto rispetto la casistica più frequente di malattia e tale da necessitare di contestuale somministrazione di terapie “estreme” ben debitamente certificate

una malattia temporanea determinata o connessa alla menomazione che, valutata in sede medico legale pluricratica, abbia visto assegnarsi una percentuale pari o superiore ai due terzi (67%) di invalidità permanente.

A rendere più complesso il quadro, rileva che non esiste una normativa specifica un’elencazione statuita delle gravi patologie ovvero delle terapie con la qualificazione di “salvavita”.

In senso letterale, si può parlare di terapia salvavita quando vi sia un “pericolo di vita” immediato e concreto ovvero procrastinato, ma altrettanto certo o fortemente probabile: sono terapie salvavita quelle praticate in rianimazione, ma anche quelle che – se non assunte – espongono certamente alla morte.

Tuttavia, in senso analogico, potrebbe diventare assimilabile alla terapia salvavita qualunque terapia che si debba assumere cronicamente come, a mero titolo esemplificativo e non certo esaustivo, quella anticoagulante, perché altrimenti può verificarsi un’embolia mortale o gravemente invalidante; quella antipertensiva, per scongiurare le rotture vasali e conseguenti emorragie; quella antibiotica, per le infezioni croniche o subacute delle ossa onde evitare gli ascessi ossifluenti; quelle profilattiche antitubercolari; quelle immunosoppressive in tutte le patologie autoimmuni o nei trapiantati e in numerose altre circostanze.

Ma è di tutta evidenza che non può essere questa l’interpretazione perché sarebbe implicitamente rimosso in via surrettizia erga omnes l’obbligo stesso di reperibilità a controllo, essendo la patologia cronica – di cui le esemplificate terapie sarebbero emendamento -largamente rappresentata nei lavoratori con un progressivo incremento in rapporto al progredire dell’età.

Non essendoci, dunque, riferimenti univoci e finalizzati alla specificità dell’argomento e per non lasciare ogni eventuale riconoscimento nell’alea della mera analogia, ancor più aggravata dal fatto che, chiamata ad attestare tali condizioni, è una vera molteplicità di “curanti” con criteri e personali modalità operative spesso molto difformi persino su medesimi ambiti territoriali, sembra più che mai utile fornire linee d’indirizzo, anche suscettibili di periodico aggiornamento, che garantiscano la maggiore omogeneità possibile di approccio.

PATOLOGIE GRAVI CHE RICHIEDONO TERAPIE SALVAVITA

DECRETO MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI 11 gennaio 2016 Art.1 co.2 – Le patologie di cui al comma 1, lettera a), devono risultare da idonea documentazione, rilasciata dalle competenti strutture sanitarie, che attesti la natura della patologia e la specifica terapia salvavita da effettuare.

In premessa, bisogna ricordare che la nozione di “infermità” (da in-firmus = non fermo, debole), che costituisce il rischio assicurato ex lege 29 Febbraio 1980, n. 33, si riferisce ad una disfunzione relativa alla funzione organica/psichica interessata, mono o pluriorgano, in conseguenza di processi morbosi, quantitativamente caratterizzata.

La “malattia”, nell’indicare un “Fenomeno anormale o patologico che altera l’integrità anatomica degli organi o ne fa deviare il funzionamento in senso dannoso” invece, fa riferimento ad una diagnosi nosologica ed è, pertanto, prevalentemente qualitativa.

Il termine “patologia” (dal greco antico πάθος: “sofferenza”; λογία: “studio”) – oltre ad indicare quella branca della medicina che si occupa dello studio delle malattie, nei loro aspetti fondanti: cause, evoluzione, danno – è anche sinonimo dotto di “malattia“.

Sul piano medico e medico legale, entrambi i termini – malattia /patologia – sottendono la necessarietà della disfunzione modulata secondo progressiva severità.

SUL CONCETTO DI GRAVITÀ

Molte sono le patologie che possono essere considerate gravi e, alquanto spesso, esse assumono un andamento clinico subacuto/persistente o addirittura cronico.

Tuttavia, l’Ordinamento, quando vuole sostanziare una situazione ad “alta intensità di rischio” – cioè che l’evento da scongiurare o tutelare accada veramente – qualifica quella situazione con l’aggettivo grave, senza indicarne il correlato significato concreto: manca cioè la “misura” parametrata.

La malattia/patologia/sindrome è, oggi, intesa dalla dottrina medico legale come un’alterazione quali-quantitativa dello stato di salute che induca una modificazione peggiorativa dello stato anteriore suscettibile di apprezzamento clinico e/o, eventualmente, medico legale, caratterizzata dai seguenti attributi: ANORMALITÀ, EVOLUTIVITÀ, BISOGNO di CURE, DISFUNZIONALITÀ, MANCATA ESPANSIONE DELLE ATTIVITÀ SOCIO-RELAZIONALI ecc.

Tali situazioni si connotano per essere gravi se si appalesano per un considerevole disordine funzionale, in grado di scemare sensibilmente e in modo severo la funzione dell’organo /apparato /sistema in quella fattispecie compromesso.

Istituto Nazionale Previdenza Sociale

Quindi, del processo morboso in esame è necessario valutare:

1. LA SUA NATURA CLINICA 2. L’ENTITÀ DELLA DISFUNZIONE che determina 3. IL CONCRETARSI a carico della persona IN MODO ACUTO, anche se più

ampiamente iscritto in un decorso più torpido o cronico 4. La sua STORIA NATURALE/MODIFICATA DALLA TERAPIA

E’ opportuno precisare come la qualificazione di “Grave” non attiene:

le strategie di diagnosi o la particolare indaginosità degli accertamenti/ trattamenti eseguiti (ad es, l’aver eseguito trattamento chirurgico in anestesia generale)

la tipologia/importanza ella Struttura in sé per sé considerata cui ci si rapporta (essere stati ricoverati in ospedali di eccellenza) o altro di segno socio-ambientale (aver avuto bisogno di assistenza personale, come in caso di fratture agli arti inferiori).

In sintesi, dunque, quello che si è voluto tutelare, esonerando dall’obbligo di reperibilità, non può che essere la “straordinarietà” dell’episodio morboso – isolato o anche iscritto in un eventuale decorso cronico – per cui è l’evento intrinsecamente “drammatico” a costituire la situazione da cui scaturisce l’esonerabilità.

TERAPIA SALVAVITA

Il secondo pre-requisito per rendere operativo l’esonero dalla reperibilità – da concretarsi contestualmente alla grave patologia – è il veder somministrata TERAPIA SALVAVITA.

Come già detto, non esiste un’elencazione di farmaci salvavita, men che meno di terapie ad essi assimilabili. Oggi, si dispone solo di una lista1 che, però, attiene ad apprezzamenti di carattere economico ed è, pertanto, suscettibile di fluttuazioni in relazione alla capienza di bilancio delle singole Regioni.

L’unico riferimento dottrinale scevro di considerazioni contabili (che risente però dell’impossibilità di stilare un inventario nominativo dei farmaci che possono rientrare nella definizione) è quello giurisprudenziale.

In quest’ultimo ambito, ad es. con Sentenza di C. Cass. Sez. I, 11 luglio 2002, n. 26646, si è affrontato questo delicato capitolo delle cure salvavita asserendo che è salvavita quella terapia che consente di salvare la vita al paziente, che può essere anche rifiutata liberamente e consapevolmente (ad esempio rifiuto della trasfusione per motivi religiosi), ravvisando il reato di violenza privata nel comportamento del medico che imponesse la terapia contro la volontà del paziente e che può persino sconfinare nell’accanimento terapeutico, quando l’insistere con trattamenti di sostegno vitale sia immediatamente ingiustificato o sproporzionato, malgrado non esistano linee-guida di natura tecnica ed empirica di orientamento comportamentale dei medici davanti a situazioni di insostenibilità della qualità della vita o di degradazione della persona.

Dunque, sono “salvavita” quelle cure “indispensabili a tenere in vita” la persona e, in certa misura, sono indipendenti dalla qualità intrinseca del/dei farmaco/i usati ad essere salvavita.

Infatti, quel farmaco potrebbe essere salvavita nei confronti di una determinata patologia, ma non esserlo più se somministrato in caso di patologia diversa verso cui ha pur tuttavia indicazione d’uso e/o con altra posologia.

In altre parole un antibiotico può essere salvavita in un paziente con AIDS, mentre svolgere il suo semplice, normale ruolo antimicrobico non salvavita in un soggetto immunocompetente.

1 Tipico esempio, è quella contenuta nel famoso File F (capitolo di spesa sanitaria dove confluiscono i farmaci salvavita, le medicine che curano malattie oncologiche, Aids, epilessia e particolari patologie neurologiche, malattie rare, tesaurismosi ) dove alcuni farmaci entrano ed escono anche su base annuale.

L’eparina è salvavita, ad esempio, in caso di trombosi completa della vena cava, ma si derubrica a comune presidio antitrombofilico in caso di profilassi preoperatoria o di terapia della flebite complicata.

Alcuni antiepilettici maggiori sono salvavita se usati nell’epilessia; a posologia inferiore, semplicemente aumentano la soglia del dolore in cefalee ribelli o in nevriti post-herpetiche.

Così anche i farmaci biologici: svolgono il ruolo di salvavita se utilizzati nelle chemioterapie neo-

adiuvanti e perfezionano i due requisiti richiesti per l’esonero dalla reperibilità in caso la patologia neoplastica abbia indotto una grave disfunzione produttiva di incapacità al lavoro;

impiegati nelle reumopatie, gli inibitori del TNF-alfa svolgono azione patogenetica sui mediatori della flogosi e agiscono mitigando esclusivamente gli effetti disfunzionali e in nessun caso possono considerarsi “salvavita” né possono dirsi ad essi “assimilabili” (perché, semmai, la vita hanno la potenzialità di comprometterla).

In quest’ultimo caso, si verte solo nell’ambito delle terapie funzionali antidisabilità, con miglioramento della qualità della vita, non anche della sua durata, e spesso proprio per mantenere integra la capacità al lavoro.

Nel novero delle possibili situazioni che deve vagliare il medico certificatore, esistono anche quadri morbosi in cui è indispensabile assumere quotidianamente la prescritta dose di farmaco o pattern compositi plurifarmaco.

In tal caso, la terapia – sostitutiva o curativa – assume la connotazione di “TERAPIA VITALE”, poiché se il soggetto non assumesse cronicamente e con consapevole regolarità certe terapie sostitutive/soppressive ovvero modulanti o contrastanti il quadro morboso, la stessa vita sarebbe compromessa, nella sua durata o nella sua estrinsecazione funzionale (es.: terapia antiretrovirale), ovvero si avrebbe di fatto il rischio del concretarsi addirittura di un evento fatale se non fosse garantito in circolo il corretto livello di sostanze (come ad es. gli ormoni).

E’ bene ricordare che, in questa appena descritta situazione di patologie croniche a supporto terapeutico costante, spesso non sussiste neppure specifica incapacità al lavoro: anzi, la prestazione lavorativa può essere assicurata proprio per il fatto che si assume per un tempo indefinito un qualsiasi farmaco che sia idoneo ad emendare lo stato di malattia o a prevenirne gli effetti più drammatici, risultando pertanto indispensabile.

Ben diverso concetto è quello della “TERAPIA SALVAVITA” dove è implicitamente esclusa ogni forma di somministrazione cronica del farmaco che, per contro, deve di necessità essere assunto episodicamente per emendare un pericolo di vita attuale e causalmente dovuto a patologia grave in atto estrinsecante il pericolo di vita o l’intensa compromissione acuta del complessivo stato di salute (ad esempio, gli scompensi acuti che, se non altrimenti e prontamente curati, provocano il coma e la morte in un progressivo avvitamento in pejus di eventi.

Non anche, per contro, stati diabetici insulinodipendenti né tanto meno day hospital collegati a periodici accertamenti, anche se indispensabili al monitoraggio della malattia; collagenopatie in terapia con immunosoppressivi/terapie biologiche; interventi di chirurgia plastica ricostruttiva anche se successivi a importanti demolizioni corporee da altre cause; interventi chirurgici che richiedano anestesia generale laddove non significa assolutamente che ne sia sottesa una grave infermità, per la quale la legge prevede di entrare nel merito della “natura”, poiché l’anestesia di per sé è solo un mezzo per privare l’atto operatorio del dolore ed è condotta in via generale o locale per varie motivazioni).

In avversa ipotesi, come altrove anticipato, sarebbe esentata dall’obbligo di reperibilità sempre e comunque la maggior parte dei lavoratori e per la totalità della c.d. “vita attiva”.

In pratica, la sottile differenza semantica fra TERAPIA VITALE e TERAPIA SALVAVITA parrebbe ben essere equiparata a quella esistente fra terapia preventiva e terapia emendativa: la prima, infatti, mira a prevenire – mediante la regolare assunzione – il verificarsi di eventi peggiorativi lo statu quo ante, a mitigare l’effervescenza sindromico-funzionale della malattia e a scongiurare eventi maggiori; la seconda, invece, pone rimedio agli effetti più nefasti e/o letali di un evento maggiore che già si è verificato.

tab 6 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2 tab 7 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2

Sulla base di queste considerazioni, si definisce di seguito una:

LISTA DI RIFERIMENTO PER SITUAZIONI PATOLOGICHE CHE INTEGRANO IL DIRITTO ALLESONERO DELLA FASCE DI REPERIBILITÀ

SINDROMI VASCOLARI ACUTE CON INTERESSAMENTO SISTEMICO

EMORRAGIE SEVERE /INFARTI D’ORGANO

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA E

CONDIZIONI DI SHOCK – STATI VEGETATIVI DI QUALSIASI ETIOLOGIA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA ANCHE SU BASE INFETTIVA (polmoniti e broncopolmoniti severe, ascesso polmonare, sovrainfezioni di bronchiectasie congenite, fibrosi cistica)

INSUFFICIENZA MIOCARDICA ACUTA SU BASE ELETTRICA (gravi aritmie acute), ISCHEMICA (infarto acuto), MECCANICA (defaillance acuta di pompa) E VERSAMENTI PERICARDICI

CIRROSI EPATICA NELLE FASI DI SCOMPENSO ACUTO

GRAVI INFEZIONI SISTEMICHE FRA CUI AIDS CONCLAMATO

INTOSSICAZIONI ACUTE AD INTERESSAMENTO SISTEMICO ANCHE DI NATURA PROFESSIONALE O INFORTUNISTICA NON INAIL (arsenico, cianuro, acquaragia, ammoniaca, insetticidi, farmaci, monossido di carbonio, etc.)

IPERTENSIONE LIQUORALE ENDOCRANICA ACUTA

MALATTIE DISMETABOLICHE IN FASE DI SCOMPENSO ACUTO

MALATTIE PSICHIATRICHE IN FASE DI SCOMPENSO ACUTO E/O IN TSO

NEOPLASIE MALIGNE, IN. Trattamento CHIRURGICO E NEOADIUVANTE Chemioterapico ANTIBLASTICO E/O SUE COMPLICANZE Trattamento RADIOTERAPICO

SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI

TRAPIANTI DI ORGANI VITALI

ALTRE MALATTIE ACUTE CON COMPROMISSIONE SISTEMICA (a tipo pancreatite, mediastinite, encefalite, meningite, ect…) PER IL SOLO PERIODO CONVALESCENZIALE

QUADRI SINDROMICI A COMPROMISSIONE SEVERA SISTEMICA SECONDARI A TERAPIE O TRATTAMENTI DIVERSI (a tipo trattamento interferonico, trasfusionale)

STATI PATOLOGICI SOTTESI O CONNESSI ALLA SITUAZIONE DI INVALIDITÀ RICONOSCIUTA

DECRETO MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI 11 gennaio 2016 Art.1 co.3 – Per beneficiare dell’esclusione dell’obbligo di reperibilità, l’invalidità di cui al comma 1, lettera b), deve aver determinato una riduzione della capacità lavorativa, nella misura pari o superiore al 67 per cento.

In Italia, si deve premettere che esistono molte tipologie di invalidità, ma la richiamata norma parla solo di “invalidità riconosciuta”, pertanto, deducendone che qui viene in rilievo l’invalidità qualsiasi sia il preposto organo giudicante che l’abbia stabilita purché pari o superiore al 67%.

Le tipologie di invalidità, che il medico può ritrovare nella documentazione da dover esaminare e conservare a supporto della prescrizione di esonero, sono le seguenti:.

1. l’invalidità civile, cecità civile e sordità civile;

2. l’invalidità del lavoro – tecnopatica e infortunistica – accertata dall’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali (INAIL) in base alle disposizioni vigenti;

3. l’invalidità ordinaria previdenziale dall’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS) in base alle disposizioni vigenti;

4. l’invalidità di guerra, civili di guerra e per servizio con minorazioni ascritte a categoria di cui alle tabelle annesse al testo unico delle norme in materia di pensioni di guerra, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 23 dicembre 1978, n. 915, e successive modificazioni.

Orbene, mentre le prime due tipologie sono tabellate e nella valutazione prevedono l’assegnazione di una percentuale di minus al verificarsi del rischio, la terza prevede il cut-off dei 2/3 e la quarta ascrivibilità a range categoriali.

E’ indubbio che il sistema tabellare dell’invalidità civile è quello che pone più problemi sia perché le voci ivi ricomprese non sono esaustive – quindi, il ricorso all’analogico è frequentissimo – sia perché a sostegno della percentuale assegnata si trova più spesso un “complesso menomativo” per plurime infermità concorrenti e/o coesistenti piuttosto che una singola menomazione.

A sostegno della frequenza casistica di questa osservazione, le stesse tabelle in vigore relative all’invalidità civile , declamano nella Parte Prima le modalità di utilizzo delle stesse2.

2) NEL CASO DI INFERMITÀ UNICA, la percentuale di BASE della invalidità permanente viene espressa utilizzando, per le infermità elencate nella tabella:

a. la percentuale fissa di invalidità, quando l’infermità corrisponde, per natura e grado, esattamente alla voce tabellare (colonna “fisso”);

b. la misura percentuale di invalidità calcolata rimanendo all’interno dei valori di fascia percentuale che la comprende quando l’infermità sia elencata in fascia (colonna “min- max”);

c. se l’infermità non risulta elencata in tabella viene valutata percentualmente ricorrendo al criterio analogico rispetto ad infermità analoghe e di analoga gravità come indicato sub a) e sub b).

3) NEL CASO DI INFERMITÀ PLURIME, i criteri per giungere alla valutazione finale sono i seguenti: sono calcolate dapprima le percentuali relative alle singole infermità secondo i criteri individuati al punto 2) lettere a) b) c).

Di seguito, occorre tener presente che le invalidità dovute a menomazioni multiple per infermità tabellate e/o non tabellate possono risultare da un concorso funzionale di menomazioni ovvero da una semplice loro coesistenza. Sono funzionalmente in concorso tra loro, le menomazioni che interessano lo stesso organo o lo stesso apparato. In alcuni casi, il concorso è direttamente tariffato in tabella (danni oculari, acustici, degli arti ecc.). In tutti gli altri casi, valutata separatamente la singola menomazione, si procede a VALUTAZIONE COMPLESSIVA, che non deve di norma consistere nella somma aritmetica delle singole percentuali, bensì in un valore percentuale proporzionale a quello tariffato per la perdita totale anatomo-funzionale dell’organo o dell’apparato. A mente dell’art. 5 D.L. n. 509 del 1988, nella valutazione complessiva della invalidità, non sono considerate le minorazioni inscritte tra lo 0 ed il 10%, purché non concorrenti tra loro o con altre minorazioni comprese nelle fasce superiori. Non sono state inoltre individuate altre minorazioni da elencare specificatamente ai

Sicché, anche una valutazione apparentemente importante come quella pari o superiore al 67% potrebbe in teoria essere lecitamente raggiunta in valutazione complessiva anche da un coacervo cumulato di piccole invalidità a partire dall’11%.

Premesso che si può procedere all’esclusione dalla reperibilità solo se il quadro morboso all’origine dell’esonerando evento di malattia è sotteso o connesso a patologie che devono aver determinato una riduzione della capacità lavorativa nella misura pari o superiore al 67%, diventa, dunque, davvero importante che, per scongiurare che si verifichino eccessi anche incolpevoli nelle richieste di esonero e/o nell’attribuzione dello stesso, il medico certificatore abbia ad unico riferimento le patologie che sono elencate:

in caso di invalidità di guerra, civili di guerra e per servizio, le patologie elencate nella Tabella E e nelle prime TRE CATEGORIE della Tabella A annesse al D.P.R. 30 dicembre 1981, n. 834

in caso di invalidità civile, cecità civile e sordità civile, le patologie elencate nella Terza parte: Nuova tabella ordinata in fasce ovvero in misura fissadel D.M. 5 febbraio 1992 “Approvazione della nuova tabella indicativa delle percentuali d’invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti” per le sole FASCE PERCENTUALI 91-100; 81-90; 71-80; 61-70 nei soli casi pari o maggiori del 67%.

sensi dello stesso art. 5. Sono in coesistenza le menomazioni che interessano organi ed apparati funzionalmente distinti tra loro. In questi casi, dopo aver effettuato la valutazione percentuale di ciascuna menomazione si esegue un CALCOLO RIDUZIONISTICO mediante la seguente formula ESPRESSA IN DECIMALI:

IT = IP1 + IP2 – (IP1 x IP2)

dove l’invalidità totale finale IT è uguale alla somma delle invalidità parziali IP1, IP2, diminuita del loro prodotto. Ad esempio, se la prima menomazione (IP1) è valutata con il 20% e la seconda (IP2) con il 15%, il risultato finale (IT) sarà (0,20+0,15)-(0,20×0,15) = 0,32 e quindi 32%. In caso di menomazioni di numero superiore a due, il procedimento si ripete e continua con lo stesso metodo. Per ragioni pratiche è opportuno avvalersi, a tal fine, di una apposita tavola di calcolo combinato di cui ogni Commissione potrà opportunamente disporre.

In caso di invalidità previdenziale INPS ovvero in caso di danno biologico INAIL pari o superiore alla soglia del 67%, le patologie presenti nel provvedimento di riconoscimento

In altre parole, lo stato morboso che può consentire l’esonero dalla reperibilità non può essere bagatellare ma deve essere connesso ad una patologia in grado di determinare di per sé una menomazione di cospicuo rilievo funzionale, perché, in avversa ipotesi, si introdurrebbe un discrimine elevato fra l’entità della grave patologia che contestualmente richiede terapia salvavita e l’entità di ben più lievi patologie che, pur determinando un’invalidità percentualisticamente moderata, ben consentono la prosecuzione del lavoro e una buona sostenibilità socio-relazionale.

tab 1 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2tab 2 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2tab 3 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2tab 4 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2tab 5 Circolare numero 95 del 07-06-2016_Allegato n 2

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